Pelvic Inflamatory Disease (Penyakit Radang Panggul)
a. Definisi,
Pelvic
Inflamatory Disease (PID) atau Penyakit Radang Panggul adalah istilah umum yang
digunakan untuk gangguan peradangan pada saluran genitalia atas perempuan.
Secara lebih tepat, PID mencakup semua kombinasi dari endometritis,
salpingitis, abses tubo-ovarium dan peritonitis panggul. PID sering dijumpai
pada wanita muda dengan insiden paling tinggi pada umur 15-24 tahun.
b. Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi
PID pada umumnya adalah organisme yang ditularkan melalui hubungan seksual,
seperti gonokokus dan Klamidia, dan organisme lain yang merupakan bagian dari
flora normal vagina seperti streptokokus, enterobakteri dan bakteroides. Faktor
risiko secara klasik:
1.
Wanita
dengan risiko tertinggi adalah remaja yang sedang mengalami menstruasi dan
memiliki banyak pasangan seksual, tidak menggunakan kontrasepsi, dan tinggal
didaerah dengan prevalensi penyakit menular seksual (PMS) yang tinggi.
2.
Insidensi
menurun sesuai dengan bertambahnya usia: 75% pasien berusia <25 data-blogger-escaped-o:p="" data-blogger-escaped-tahun.="">
3.
Memiliki
banyak pasangan meningkatkan risiko sebanyak 5 kali lipat.
4.
Pembilasan
vagina yang sering meningkatkan risiko sebanyak 3 kali lipat.
5.
Wanita
premenarke, hamil, atau sudah menopause jarang terkena Penyakit Radang Panggul.
6.
Wanita
yang menggunakan IUD memiliki risiko yang lebih tinggi tetapi metode pelindung
(kondom, diafragma) serta kontrasepsi oral akan menurunkan risiko.
7.
Riwayat
PID atau Penyakit Radang Panggul sebelumnya merupakan faktor risiko untuk
episode selanjutnya di masa yang akan datang : 25% dari pasien akan terkena
infeksi lain.
8.
Faktor
lain adalah memiliki banyak pasangan seksual, koitus sewaktu haid, merokok, dan
memakai AKDR.
Menjalarnya
kuman penyebab ke bagian saluran genitalia atas paling mudah terjadi sewaktu
haid.
c. Patogenesis
Seperti
endometritis, PID disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui serviks. Salah
satu teori patofisiologi aalah organisme menular seksual seperti gonorrhoeae
atau C.trachomatis mengawali sebuah proses inflamasi akut yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan dan dengan cara demikian memberikan akses untuk
organisme lainnya darri vagina atau serviks ke traktus genitalia atas.
Organisme ini yang mengawali timbulnya suatu infeksi klinis. Perdarahan
menstrual dapat memudahkan terjadinya infeksi pada traktus bagian atas karena
hilangnya lapisan mukosa servikal sehingga menyebabkan hilangnya bbatasan
endometrial sebagai suatu efek proteksi dan juga menyediakan sebuah media
kultur yang baik (darah menstrual) untuk bakteri.
Berikut penyebaran
mikroorganisme pada infeksi panggul adalah :
1.
Penyebaran
limfatik : postpartum, post-abortal dan beberapa infeksi yang berhubungan
dengan IUD, mengakibatkan selulitis parametrial ekstraperitoneal.
2.
Penyebaran
endometrial-endosalpingeal peritoneal (bentuk biasa dari nonpuerperal PID),
dimana bakteri patogen meningkatkan akses ke tuba uterina dengan mengakibatkan
inflamasi purulen dan pus melalui tuba ostia ke rongga peritoneal. Infeksi ini
digambarkan dengan endometritis, infeksi adneksal dan peritonitis.
3.
Penyebaran
hematogen, contoh yang jarang terjadi pada penyakit tertentu seperti
Tuberkulosis akan meningkatkan akses ke struktur panggul.
Terdapat beberapa pertahanan natural
untuk naiknya organisme patgen dari vagina ke tuba fallopi seperti : adanya
sekresi vagina yang bersifat asam yang dapat mencegah tumbuhnya bakteri, kanal
servikal yang berlumen relatif kecil dan secara normal terisi dengan mukus yang
bersifat basa, pergerakan silia dari garis endomterial pada uterus dan kanal
servikal adalah langsung menuju ke bawah dan mengecilkan penyebaran ke atas
dari organisme non-motil ke kavitas uterus. Mekanisme proteksi alamiah ini
terganggu selama menstruasi, setelah abortus dan persalinan, karena kanal
servikal menjadi lebar, epitel endometrium yang protektif terlepas dan
permukaan lecet tampak pada kavitas uterus serta pH vaginal meningkat, semua
hal ini dapat menyebabkan traktus genital mudah diserang infeksi. Jika pada
saat seorang anak perawan menunjukan PID maka biasanya kemungkinan menderita
penyakit TBC.
Manipulasi intrauterin seperti kuretase
untuk pengosongan pada aborsi dn pembersihan plasenta secara manual dapat
mengakibatkan masuk dan menyebar oorganisme patogen. Adapun kontrasepsi uterin
juga merupakan sumber infeksi, terutama pada saat tidak dimasukan dalam kondisi
aseptik. Operasi sterilisasi mencegah PID dengan memblokade tuba. Westrom
(1975) melaporkan bahwa wanita sebelumnya dengan sekali serangan dapi PID
adalah predisposisi serangan lain 12% dua kali serangan PID meningkatkan risiko
35% dan tiga kali serangan sebanyak 75%. Adanya kontak seksual yang berulang
dengan banyak pasangan merupakan predisposisi yang mengakibatkan re-infeksi dan
superinfeksi, menyebarkan penyakit ke seluruh sistem reproduksi dan
mengakibatkan steril serta peningkatan risiko untuk terjadi kehamilan tuba.
Stadium awal salpingitis menuunjukan
inflamasi mukosa dengan pembengkakan, kemerahan dimana sel polimorfiknuklear
menyerang submukosa, diikuti oleh sel mononuklear dan sel plasma. Eksudatif
inflamasi meluas ke permukaan serosa dan pus dilepaskan dari fimbria ke ovarium
dan adneksa. Pada laparoskopi, tuba membengkak dan merah pada kasus ringan.
Pada kasus yang lebih berat, tuba terikat pada struktur yang berdekatan oleh
eksudat fibrin dan perlekatan. Dengan peritonitis pelvis maka semua organ
menjadi padat dengan perlekatan multipel menghasilkan masa inflamasi. Omentum
biasanya membatasi infeksi pelvis. Ineksi menyebabkan kerusakan jaringan dan
akan berkembang menjadi abses tuba atau tubo-ovarian.
Salpigitis akut dimana terjadi tuba
fallopi membengkak, edema dan hiperemik dengan pelebaran pembuluh darah yang
tampak pada permukaan peritoneal. Beberapa derajat eksudasi serum terlihat di
sekitar tuba fallopi. Tanda pasti dari salpingitis adalah discharge cairan
seropurulen dari fimbria ujung dari tuba, tanpa ini diagnosis tidak dapat
ditegakan pada saat laparotomi, saat permukaan peritoneal mungkin terkena
ingflamasi pada peritonitis pelvis akibat dari penyebab lainnya. Membran mukosa
terjadi edema, infiltrasi dengan leukosit dan sel plasma. Pada infeksi
ascending seperti pada gonorrhoea, yang pertama kali terpengaruhi adalah
membran mukosa. Eksudat inflamasi dikeluarkan kedalam lumen tuba yang sekarang
menggelembung, terutama pada ujung ampula. Ulserasi dari membran mukosa yang
diikuti dengan perlekatan dan blokade tuba atau penyempitan dari lumen tuba
yang berikutnya menjadi penyebab kehamilan ektopik. Awalnya pada saat ujung
fimbria tidak tertutup oleh perlekatan, pus masuk kedalam rongga pelvis menyebabkan
abses pelvis. Akhirnya dengan tertutupnya ujung fimbria oleh perlekatan
fibronous, pus terkumpul di lumen tuba. Ovarium terlibat dan berakibat abses
tubo-ovarian atau massa tubo-ovarian, keduanya terlihat pada perlekatan. Bagian
ampula dari tuba melebar melebihi bagian isthmik, mengakibatkan pisosalping
bentuk labu. Piosalping akut dikelilingi oleh perlekatan yang mengikatnya pada
belakang ligamen yang luas, ovarian, kolon sigmoid, mendekatkan intestine dan
permukaan posterior uterus. Dinding tuba tebal dan tuba meregang dengan
penahanan cairan. Kadang-kadang terjadi, infeksi akan menyebar ke atas yang
menyebabkan peritonitis generalisata, ileus paralitik dan bahkan abses
subdiaphragmatik. Trombophlebitis septik, bakteremia dan abses metatastik jarang
terjadi saat ini, karena terapi dengan antibiotik yang cepat dan efektif.
Pada PID yang terjadi akibat
post-abortus dan infeksi uerperal,
patogenesisnya berbeda. Infeksi menyebar melalui serviks via limfatik ke
aringan selular pada ligamen yang luas, mengakibatkan selulitis. Tuba fallopi
dipengaruhi dari luar dan mukosa terakhir dari semuanya. Dinding tuba sangat
menebal dengan hampir tidak ada pelebaran lumen. Akhirnya melibatkan mukosa
yang menimbulkan blokade tuba fallopi dengan perlekatan multipel. PID subakut
diakibatkan oleh penanganan yang tidak adekuat atau reinfeksi dari pasangannya
yang terinfeksi, jika terdapat penularan seksual. Tuberkulosis juga
bermanifestasi dalam bentuk infeksi pelvis rekurens akibat dari infeksi
sekunder, PID kronik. Kegagalan infeksi pelvis akut diputuskan sebagai akibat
dari massa tubo-ovarian kronik. Massa ini anifestasi dalam bentuk;
hidrosalping, pisosalping kronik, salpingitis interstisial kronik, kista
tubo-ovarian dan bentuk tuberculous.
Dapat pula terjadi hidrosalping,
jika abses piosalping atau tubo-ovarian respon terhadap antibiotik, pus yang
dikandungnya menjadi steril dalam 6 minggu pada serangan awal tetapi kerusakan
dari tuba bersisa sebagai piosalping kronik atau hidrosalping. Hidrosalping
merupakan akibat akhir dari salpingitis akut sebelumnya dan seringkali
bilateral. Berbentuk labu karena dilatasi hebat dari bagian ampulla terisi
dengan cairan jernih dan dapat membesar 15 cm. Ujung fimbria dari tuba fallopi
tertutup, permukaan luar dari hidrosalping adalah licin dan bulat. Interstisial
akhir dari tuba cukup paten, bahannya masih dapat dilihat dalam lumen dengan
pemeriksaan histero-salpingogram. Dinding hidrosalping adalah tipis dan tembus
cahaya. Pada saat itu hidrosalping dapat bergerak dan dapat berpilin.
Seringkali, walaupun, permukaan luar dilapisi dengan perlekatan yang mengikat
hiidrosalping ke bagian belakang dari ligament yang luas dan kantong Douglas.
Pada piosalping kronik dinding menjadi tebal dan dikelilingi oleh perlekatan
padat dan diisi oleh pus. Dinding bagian dalam diganti oleh jaringan granulasi.
Piosalping seringkali terikat pada kantong Douglas, permukaan posterior ligamen
yang luas dan uterus dengan perlekatan padat. Pada salpingitis interstisial
kronik, dinding dari tuba fallopi menebal dan fibrotik, tetapi tidak terdapat
akumulasi pus di lumen. Keterlibatan ovarium pada perlekatan berakibat
salpingo-oophoritis kronik. Pada kista-tubo-ovarian dan piosalping berhubungan
dengan kista folikuler dari ovarium, pada saat abses tubo-ovarian dan
piosalping berhubungan dengan abses ovarian. Akan sulit untuk mengidentifikasi
jaringan ovarium normal pada kondisi patologk ini.
Infeksi Chlamidya lebih merusak mukosa dan dinding tuba daripada gonorrhoea, mengarah ke fibrosis dan
penyumbatan tuba. Jika proses infeksi berlanjut, perlekatan akan menjadi lebih
berat dan bentuk jaringan hilang. Akan menjadi sulit untuk mengidentifikasikan
tuba dan ovarium pada masa radang. Juga melibatkan omentum dan intestinal. Yang
selanjutnya akan menyebabkan nekrosis jaringan dengan formasi abses. Penahanan
aksudat purulan di bawah tekanan pasti tidak mungkin pada tempatnya dan pus
akan mengalir ke dalam kavitas peritoneal. Hal ini biasanya terjadi pada tempat
perlekatan yang dekat dengan organ dan titik ruptur seringkali dapat
diidentfikasikan saat operasi.
d. Manifestasi Klinis
Gambaran
klasik dari PID adalah sindroma akut dari nyeri abdomen bawah dan nyeri tekan
adneksa. Gambaran bahaya adalah infeksi ascending
uterus yang tidak menimbulkan gejala, atau hanya sedikit gejala dan tanda
seperti menstruasi abnormal atau nyeri tekan uterus tanpa nyeri tekan adneksa.
Klasifikasi
umum menurut DeCherney dari infeksi
panggul berdasarkan frekuensi kejadian adalah :
1.
Penyakit
Radang Panggul (Pelvic Inflammatory
Disease = PID)
a. Salpingitis akut
I.
Gonokokal
II. Non-gonokokal
b. IUD- berhubngan dengan selulitis panggul
c. Abses tubo-ovarium
d. Abses panggul
2. Infeksi Puerperal
a. Seksio
Cesarean (common)
b. Persalinan vaginal (uncommon)
3. Post operasi bedah ginekologi
a. Selulitis cuff dan parametritis
b. Abses vaginal cuff
c. Abses tubo-ovarian
4. Abortus yang bersama dengan infeksi
a. Selulitis post-abortal
b. Abortus septik incomplete
5. Infeksi sekunder lain seperti appendisitis, divertikulitis dan
tuberkulosis.
Tanda dan gejala berupa nyeri abdomen bawah,
nyeri pelvis dan nyeri tekan (100%), otot menegang atau nyeiri lepas, pada
kedua kuadran abdomen bawah, nyeri biasanya dengan onset subakut, lambat,
tumpul, bilateral dan kadang-kadang unilateral, bising usus akan hipoaktif atau
tidak ada; terdapatnya demam (39,50C, 40%) atau normal, pada 60-80%
dari pasien, demam yang terjadi pada setengah (52%) dari penderita PID akibat gonorrhea tetapi hanya sekitar 22% pada
PID akibat Chlamydia; adanya Coated tongue dan dehidrasi; peningkatan
sel darah putih; perdarahan peragina yang tidak biasa atau discharge, perdarahan abnormal sebagai manifestasi dari
endometritis; takikardi, nausea dan vomitus dengan adanya nausea dengan atau tanpa vomitus kemungkinan terjadi masalah yang
lebih serius (seperti appendisitis akut); juga dapat terjadi sakit kepala dan
lesu; discharge purulen servikal
seringkali ditujukan (harus pewarnaan gram dan kultur); dysuria pada seperlima pasien, agaknya berhubungan dengan infeksi
urethra oleh Chlamydia atau Gonococci dan adanya dyspareunia sering terjadi.
Tergantung
beratnya kerusakan tuba, Gaineville menggambarkan 5 tingkatan PID sebagai
berikut :
Tingkat
I : salpingitis akut tanpa
peritonitis
Tingkat
II : salpingitis akut dengan
peritonitis
Tingkat
III : salpingitis akut dengan
super gangguan oklusi tuba atau kompleks tubo-ovarian
Tingkat
IV : ruptur abses tubo-ovarian
Tingkat
V : salpingitis tuberkular.
e. Diagnosis
Kriteria
Minimal (Semua harus ada)
|
-
Nyeri
tekan abdomen bawah
-
Nyeri
tekan adneksa
-
Nyeri
goyang serviks
|
Kriteria
Penunjang
|
-
Demam
> 101o F (38,30C)
-
Discharge abnormal
servikal dan vaginal
-
Menungkatnya
Laju Endap Darah
-
Meningkatnnya
Protein reaktif-C (CRP)
-
Bukti
Laboratorium infeksi serviks oleh N.gonorrhoeae
atau C. Trachomatis
|
Kriteria
Definitif/ Khusus
|
-
Bukti
terhadap hepatologik endometritis pada biopsi endometrium
-
Pemeriksaan
yang memperlihatkan tuba yang berisi cairan kental atau abses tubo-ovarium
(atau keduanya)
-
Kelainan
laparoskopi yang konsisten dengan PID
|
Penemuan
patologik : radang dari tuba fallopi, ovarium dan permukaan sekitar peritoneal.
Pewarnaan gram servikal : jika gram negatif intraseluler diplococci muncul, gonorrhea
adalah giagnosisnya. Walaupun pewarnaan gram sendiri terlemat ½ dari kasus gonorrhea. Sedangkan untuk serum human chronic gonadotropin. Ujia
kehamilan yang sensitif adalah penting dalam diagnosis banding dari nyeri
pelvis untuk menyingkirkan kemungkinan dari kehamilan ektopik. Pada masa lalu,
sekitar 3-4% wanita dengan diagnosis PID memiliki kehamilan ektopik pewarnaan
Gram servikal : Gram negatif intraseluler diplococci
muncul, gonorrhea adalah
perkiraan diagnosis. Walaupun pewarnaan Gram sendiri terlewat ½ dari kasus gonorrhea. Ultrasonografi akan membantu
mendeteksi adanya massa adneksal dan intrauterin atau kehamilan ektopik,
terutama bila ada nyeri tekan abdomen dan tidak dapat dilakukannya pemeriksaan
pelvis yang adekuat. Hasil terapi dapat diukur secara objektif dengan
mengecilnya masa pelvis dan berkurangnya indurasi pewarnaan Gram Servikal: jika
Gram negatif intraseluler diplococci
muncul, gonorrhea adalah perkiraan
diagnosis. Walaupun pewarnaan Gram sendiri terlewat ½ dari kasus gonorrhea.
Ultrasonografi
akan memperlihatkan cairan bebas pada cul-de-sac posterior (suportif, tetapi
bukan diagnostik). Laparoskopi, jika proses penyakit belum jelas, teknik ini
merupakan cara terakhir untuk menentukan diagnosis. Konfirmasi dengan
laparoskopi harus dipertimbangkan untuk setiap pasien yang tidak mempunyai
respon dalam beberapa waktu. Pada 35%
pasien tidak ditemukan infeksi. Laparoskopi dapat mengkonfirmasikan 65-90%
nilai perkiraan positif untuk penyakit tuba diantara pasien dengan diagnosis
perkiraan PID. Pemeriksaan darah yang meliputi leukosit dengan gambaran
leukositosis bukan indikator yang dapat dipercaya dari PID akut. Kurang dari
50% wanita dengan PID akut mempunyai sel darah putih lebih dari 10.000 sel/ml.
Sedangkan peningkatan Laju Endap Darah adalah temuan yang nonspesifik, tetapi
nilai sedimentasi meningkat pada sekitar 75% wanita yang dengan laparoskopi dikonfirmasi
dengan PID.
f.
Komplikasi
Penyakit radang
panggul dapat menyebabkan berbagai kelainan di dalam kandungan seperti nyeri
berkepanjangan, infertilitas dan kehamilan abnormal. Penyakit ini dapat
menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba. Parut ini mengakibatkan
kerusakan dan menghalangi saluran tuba sehingga menyebabkan infertilitas. Parut
juga dapat menyebabkan sel telur tidak dapat melalui jalan normalnya ke rahim
sehingga dapat terjadi kehamilan ektopik.
g. Penatalaksanaan
Pengobatan
PID berbeda menurut beratnya infeksi. Selain pemberian antibiotik yang tepat
dan harus dimulai dengan segera, selain itu juga pengobatan harus mencakup
pengobatan untuk pasangan seksual penderita dan pendidikan untuk pencegahan
infeksi ulang. Antibiotik dapat diberikan oral umumnya selama 10 hari.
Penderita dengan sakit berat, yaitu penderita yang mual-muntah berat atau
demam, yang harus dicurigai menderita abses dan yang gagal diatasi dengan
antibiotik yang diberikan rawat jalan, dianjurkan untuk menjalani rawat
inap. Jika terdapat abses tubo-ovarium
(ATO) harus segera didrainase. Sedang untuk terapi bedah diindikasikan untuk
pasien dengan ruptur ATO atau ATO yang tidak berespon terhadap konservatif.
Setiap upaya harus dilakukan untuk mempertahankan organ reproduksi jika
kesuburan diharapkan. Meskipun demikian, salpingo-ooforektomi bilateral dengan
histerektomi mungkin harus dilakukan.